Vor unserem ersten Termin

Zur Vorbereitung

Ich freue mich, daß ich Ihnen bei der Verbesserung Ihres Schlafes helfen darf!

Um unseren Termin vorzubereiten und die Zeit bestmöglich nutzen zu können, füllen Sie bitte den Schlafberatungsbogen aus. Entweder online mithilfe des Fomulares oder per PDF zum Ausdrucken.
Dazu möchte ich Sie bitten den ausgefüllten Behandlungsvertrag, sowie die Entbindung zur Schweigeverpflichtung per Mail oder Post zu schicken oder zum Termin mitzubringen. Alle Dokumente stehen Ihnen unten zum Herunterladen zur Verfügung.

Vielen Dank!

Bild: Boris Lehner
Schlafberatungs-Fragebogen

  Schlafberatungs-Fragebogen.pdf (367,1 KiB)

Behandlungsvertrag

  BehandlungsvertragPraxis.pdf (77,5 KiB)

Entbindung zur Schweigeverpflichtung

  SchweigepflichtentbindungHP.pdf (30,1 KiB)

 

Sie können den Schlafberatungs-Fragebogen hier auch online ausfüllen und abschicken.

Hinweis: Im Folgenden finden Sie Fragen zu Ihrem Schlaf und zu anderen Bereichen Ihres Lebens.
Ich bitte Sie alle Fragen gründlich zu beantworten, auch wenn diese Ihnen eigenartig oder überflüssig erscheinen. Beantworten Sie die Fragen so, wie es Ihnen in den Sinn kommt, ohne lange darüber zu grübeln. Es gibt keine richtigen und falschen Antworten und dient dazu, dass ich Sie besser einschätzen kann und wir gemeinsam bessere Ziele erreichen können.

5.) Wie oft haben Sie in den letzten vier Wochen schlecht geschlafen:

a) weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?
b) weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?
c) weil Sie aufstehen mussten, um zur Toilette zu gehen?
d) weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten?
e) weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben?
f) weil Ihnen zu kalt oder zu warm war?
g) weil Sie schlecht geträumt hatten?
h) weil Sie Schmerzen hatten?
6.) Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?
7.) Wie oft haben Sie in den letzten vier Wochen Schlafmittel genommen (vom Arzt verschrieben oder frei verkäufliche)?
8.) Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wach zu bleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?
9.) Hatten Sie in den letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Energie die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
10.) Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer?

11.) Falls Sie einen Mitbewohner(in) / Partner(in) haben, hat er/sie in den letzten vier Wochen folgendes bei Ihnen bemerkt?

a) lautes Schnarchen
b) lange Atempausen während des Schlafes
c) zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes
d) nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung
e) andere Form von Unruhe während des Schlafes

12.) Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie in der folgenden Situation einnicken oder einschlafen würden?

0 = würde niemals einnicken
1 = geringe Wahrscheinlichkeit
2 = mittlere Wahrscheinlichkeit
3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

a.) im Sitzen lesend
b.) beim Fernsehen
c.) passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. Theater oder Vortrag)
d.) als Beifahrer bei einer einstündigen Autofahrt ohne Pause
e.) wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen
f.) wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten
g.) wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen
h.) wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen
13.) Können Sie sich auf Ihre Arbeit konzentrieren?
14.) Machen Ihnen Ihre alltäglichen Arbeiten Spaß?
15.) Fühlen Sie sich insgesamt glücklich?
16.) Machen Sie sich Sorgen über das Leben?
17.) Machen Sie sich Sorgen über Ihren Schlaf?
18.) Fühlen Sie sich belastet, gestresst?
19.) Haben Sie kaum Appetit?
20.) Können Sie sich zu nichts aufraffen?
21.) Können Sie oft wegen Sorgen nicht einschlafen?

22.) Medizinische Vorgeschichte: Sind Sie jemals vom Arzt behandelt worden wegen

a) Bluthochdruck
b) Asthma, Bronchitis, Emphysem oder ähnliches
c) Herzerkrankung (Angina, Herzklopfen oder ähnliches)
d) Herzanfall, Herzinfarkt
e) Schlaganfall
f) Schilddrüsenprobleme

Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage streng vertraulich nach den aktuellen Datenschutzverordnungen elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an mail@schlaf-wandel.jetzt widerrufen.


Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an mail@schlaf-wandel.jetzt widerrufen.